Söögitoru vaariksid

on


 * Kokkuvõte
 * Mälupalee

Näidustused
Kõikidel tsirroosiga patsientidel on vajalik uurida endoskoopiliselt söögitoru vaariksite olemasolu ja suurust.

Väiksed on <5mm, suured on >5mm. Suurtel on risk veritsuseks 2 aasta jooksul 25%, mistõttu on näidustatud primaarne profülaktika. Lisaks on näidustatud primaarne profülaktika kõigil Child-Pugh kat. C + söögitoru vaariksid.

Primaarset profülaktikat ei alustata, kui on vaid väiksed vaariksid või ei ole neid üldse. Siis on näidustatud kontrolluuirngud vastavalt 1a ja 2-3a tagant.

B-blokaatorid
Alustatakse võimalikult madalas koguses tiitrides kuni KVS lubab. Peavad olema mitteselektiivsed, sest B1 vähendab südametööd ja B2 laseb väheneda portaalverevoolul. Tulemuseks on portaalhüpertensiooni vähenemine. Eesmärgiks on langetada alla 12 mmHg või 20% baasväärtusest.
 * Preparaadid: Propranolool ja Karvedilool

Ravim võetakse õhupoolikul, sest öösel veritsusrisk suurim ja samas päeval ei ole siis uimasust.

Ligeerimine

 * Võrdväärne farmakonidega, vähem veritsust.
 * Soovitatav neile, kellele BB ei sobi (KVS või reaktsioon) või pt soov.

Verejooksu kontroll
Kui on kahtlus aktiivsele söögitoru vaariksi veritsusele on näidustatud kohene vasopressoorne farmakoteraapiline ravi ilma endoskoopia kinnituseta.

Farmakoloogia
Efektiivsem, kuid riskantsem (isheemilised kõrvaltoimed) on ravi vasopressiiniga, millele lisatud nitroglütseriin.

Tavapärane valik on okretiid (SS agonist), mis on küll vähemefektiivsem, kuid väiksemate kõrvaltoimetega. 50 mcg boolus ja edasi 50 mcg/h.

NB! BB on vastunäidustatud hüpotensiooni riski tõttu.

Ravi peaks kestma kuni 5 päeva pärast ligeerimist

Ligeerimine ja TIPS
Ligeerimine on esmavalik verejooksu sulgemisel. Tehakse endoskoopiliselt. Kui see ebaõnnestub 24h jooksul 2 korda, on näidustatud TIPS. TIPS meetodil saab ka ummistada vaarikseid. Kirurgiline šunteerimine on suurte keskuste teema.

Toetav ravi
Tähtsal kohal on toetav ravi. Patsient tuleks intubeerida ning tagada vere voluumen ja koaguleerumisvõime. Hematokriti eesmärk võiks olla 25%, sest liiga suur Hct tõstab portaalrõhku. Antibiootikumravi vähendab suremust. Alustada Norfloxacin 400 mg x 2 x 7. Entsefalopaatia vältimiseks on laktuloos.

Sekundaarne profülaktika
Sekundaarne profülaktika on näidustatud kõikidel pt.l kellel on olnud vaariksite verejooks, sest 80% tekib 2 aasta jooksul uus.

Peamine meetod on BB ravi koos endoskoopilise ligeerimisega. Esimene ligeerimine tehakse 2 n jooksul pärast esmast verejooksu sulgemist ning vajadusel saab korrata protseduuri iga kuu, kuni vaariksid oblitereeruvad. Need, kellele BB üksi ei aita, saab katsetada ka nitraatide lisamisega.

TIPS tuleb kõne alla siis, kui eelnev ei aita. Nõuab jälgimist UH-ga retromboosi suhtes ja on teadmata kaugriske (entsefalopaatia, maksafunktsiooni halvenemine). Tasub mõelda nende puhul, kes on näiteks järjekorras siirikule.

Kirurgiline lahendamine on suurte keskuste teema.

Patogenees ja etioloogia
Kollateraalsed versooned tekivad söögitorru kui portaalhüpertensioonil on gradient 10 mmHg, lõhkevad, kui 12 mmHg.

Tavaliselt tekib krooniliselt. 30% juhtudel vaskulaarne põhjus, mille vastu aitavad ravimid. Ülejäänud on strukturaalne.

Söögitoru vaariksite verejooksu risk on seda suurem, mida suurem on diameeter, rõhkude vahe soones ja söögitorus ning mida õhem sein.

Verejooksu tõsidus sõltub portaalvererõhust, koagulopaatiast, maksahäirest.