Septiline šokk

Sepsis on eluohtlik organpuudulikkus, mis tuleneb keha ebaadekvaatsest vastusest infektsioonile.

Septiline šokk on adekvaatsest infusioonravist püsiv arteriaalne hüpotensioon, millest tuleneb vajadus rakendada vasopressoorset ravi ja mille korral laktaadi tase tõuseb >2 mmol/l. Riskifaktorid sepsise kujunemisel septiliseks šokiks on vanus >75a, immuunsupressioon, invasiivne protseduur 6n jooksul, haavad, püsikateetrid ja süstitavad narkootikumid.

Sepsise käsitluse peamised puudujäägid Eesti andmetel on ebapiisav infusioonravi, külvide võtmise ja AB ravi alustamise hilinemine.

Peamised sepsise algkolded on seotud hingamisteede, kõhukoopa, kuseteede ja naha/pehmete kudede infektsioonidega.

Diagnoos

 * Sepsise diagnoosimiseks on vajalik infektsiooni olemasolu või tugev kahtlus sellele.
 * Sepsist saab diagnoosida, kui esineb süsteemne põletikureaktsioon ja elundipuudulikkus (vt. pilt).

Analüüsid
Analüüside (sh külvide) võtmise tõttu ei tohi märkimisväärselt hilineda sepsise ravi.
 * Kliiniline veri leukotsütoosi hindamiseks
 * ASTRUP analüüs atsidoosi, laktaadi hindamiseks. Laktaati peaks hindama ka 6h möödudes.
 * Kreatiniin neerupuudulikkuse hindamiseks
 * Bilirubiin maksapuudulikkuse hindamiseks
 * Külvid (2-3) aeroobidele ja anaeroobidele (+- seentele)

Uuringud

 * Diureesi mõõtmine
 * RR, EKG, vajadusel piltdiagnostika.

Uuringute tegemise tõttu ei tohi sepsise esmane ravi hilineda.

Diferentsiaaldiagnoosid

 * Šokk teistel põhjustel (kardiogeenne, hüpovoleemiline, neurogeennne, endokriinne)

Ravi
Sepsise esmane ravi peab algama kohe pärast diagnoosi püstitamist. Ligikaudne järjekord on nii: 1) Vedelikravi (ja vasopressoorne) 2) AB ravi 3) muu ravi. Vaata ka pilti.

Seisundi stabiliseerimine
Infusioonravi ja seisundit stabiliseeriv ravi peab algama kohe diagnoosi püstitamisest ja vajalik peab tehtud olema 1h jooksul. Raviga kaasas käib sage RR jägimine (q5-10min), SaO2, kardiomonitooring.

Infusioon
Kolloidlahused ei ole sepsise puhul suremuse seisukohast paremad kui kristalloidlahused. Kättesaadavuse, odavuse ja väiksema allergilise reaktsiooniriski tõttu on seetõttu õigem valida NaCl (esineb vaid hüperkloreemia risk).

Sepsise RR ravi eesmärgi optimaalsem väärtus on 65 mmHg. Sellest kõrgem väärtus enam ei paranda O2 transporti, mikrotsirkulatsiooni, diureesi ega kõhu elundite perfusiooni. Kõrgema RR väärtuse saavutamiseks on vajalik intensiivsem vasopressoorne ravi, mis toob kaasa enam rütmihäireid ja pole seetõttu näidustatud.

Vasopressoorne ravi
Rohkem noradrenaliini kohta

Sepsise korral on noradrenaliin. Inotroopne ravi (dopamiin) ei ole näidustatud. Ravi algannuseks 0,1 μg/kg/min

Atsidoos
Laktaadi tõus mistahes põhjusel halvendab prognoosi. Laktaat >4 mmol/l on näidustus intensiivraviks. Laktaadi taseme tõusmise korral ravi foonil muutub eesmärgiks laktaadi normaliseerimine läbi oksügenisatsiooni ja perfusiooni. NaHCO3 kasutamine ei ole näidustatud va juhul kui pH on <7,1, sest ei paranda hemodünaamikat ega muuda vasopressoorse ravi vajalikkust.

AB ravi
Kolde olemasolul on tähtis selle eemaldamine (kanüül, kateeter, abtsess jms).
 * Antibiootikumravi peab algama 1 tunni jooksul alates diagnoosi püstitamisest. Ravi valikul tuleb lähtuda haigla juhistest. AB peaks katma ära sagedasemad tekitajad lähtuvalt oletatavast infektsioonikohast.
 * Eelnevalt peaks olema võetud 2-3 verekülvi anaeroobidele ja aeroobidele. Samas ei tohi see viivitada ravi algust.
 * Monoteraapia on parem valik kui kaksik-AB ravi (sh neutropeenilistel) va. patsientidel, kellel on eelnevalt diagnoositud multiresistentne bakter.

Muu ravi
Septilise šoki korral (aga mitte sepsise!), kui hemodünaamika senise ravi puhul ei normaliseeru, on näidustatud hüdrokortisioon, sest see vähendab intensiivravis viibimise aega, transfusiooni vajadust, kunstlikku ventilatsiooni. Suremusele mõju ei avalda.

Lingid

 * Eesti Arst: Sepsise ravijuhis august 2018.
 * Pärnu haigla antibiootikumravi juhend